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問題なし良普通要努力

希望される学校とコース/プログラム

希望する学校
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その他の学校
/プログラム名

希望する英語
コース/プログ
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その他のコー
ス/プログラム
名

コース/プログ
ラム開始希望
年月日

(eg.2001/08/22)

希望するコー
ス/プログラム
期間

週間

コースタイプ

フルタイム
パートタイム
その他

(学生ビザの場合は必ずフルタイムとなります。フルタイムは週２５時
間、パートタイムは週１５時間が基本です。学校によってはパートタ
イムを設定していない場合があります)

(コースについて、特別な希望のある方はここに記入
して下さい。)

希望される居住施設 (希望の場合のみご記入下さい)

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施設のタイプ

ホームステイ寮その他

入居年月日

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期間

週間

ルーム・タイ
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シングルルーム
ツインルーム

食事

付き(朝食と夕食が付いています)
無し

たばこは吸い
ますか？

はいいいえ

動物のアレル
ギーはありま
すか？

猫	はい	いいえ
犬	はい	いいえ
その他

食べられない
食べ物はあり
ますか？

はいいいえ

はいと答えた
方はどんな食
べ物ですか？

病気はありま
すか？

はいいいえ

はいと答えた
方はどんな病
気ですか？

小さな子供（
5歳以下）がい
てもよいです
か？

はいいいえ

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は何ですか？

コメント (特
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てもらいます。ファックスか郵便で送りたい方は、コメント欄にその
旨お伝え下さい。申込用紙にご記入されましたら、できるだけ早く当
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